This video is Property of KNAUF INSULATION. It may not be reproduced in any form without prior written consent.
Ovaj video prikazuje lične izjave četiri kolege nakon neposrednog učešća u vrlo ozbiljnom incidentu koji bi mogao lako dovesti do fatalne nesreće...
Dobro jutro, gospodo, Da li biste mi rekli šta se dogodilo? Molim Vas da ukratko opišete situaciju.
Bila je to standardna noćna smena. Proizvodili smo na normalan način i kada smo krenuli da promenimo mašinu, to se dogodilo..
Kolega koji je (umalo) imao nesreću ne radi u ovom odeljenju i nije bio ovde pola godine.
Da li se redovno događa da neko iz drugog odeljenja dolazi u to radno područje?
Ne tako često, ali je to bilo potrebno u ovoj situaciji.
Naredio sam zamenu mašine.
Ja sam pomagao nadgledajući zamenu.
Ja sam mu bio najbliži.
Možda na metar udaljenosti.
Kada sam video šta se dogodilo, uhvatio sam ga rukama i kada su ostali primetili, požurili su ka nama i izvukli smo ga.
Da li ste reagovali na vizuelni ili na zvučni impuls, da li je bilo ikakvog zvuka? Mislim na vas dvojicu koji ste dotrčali.
Video sam to, nisam bio tako daleko...
...i bukvalno sam ga video u rupi.
Naravno, požurio sam u rupu, hvala Bogu da se držao.
Zatim smo ga izvukli sa Julo.
Bila je to veoma neprijatna situacija, ali smo se na sreću snašli.
Nisam mogao da spavam dva dana posle toga.
Znači niste spavali.
Naravno da ne.
Shvatio sam šta se dogodilo oko tri sata kasnije
Nisam mogao da spavam posle noćne smene
To je bila neka vrsta podsetnika za sve nas i lekcija da budemo pažljiviji ubuduće.
A pre toga, da se to nije dogodilo – da li biste bili svesni nivoa rizika te situacije?
Ne baš.
Ali več smo preduzeli neke predostrožnosti
Dobro je što razgovaramo o tome na ovaj način, kako bismo svi mogli da naučimo lekciju i budemo pažljiviji.
Imamo aktivan sistem po kojem pokušavamo da svedemo vreme zastoja mašine na minimum i završimo posao što je pre moguće.
Ali sada više vodimo računa.
Da je na vama da kažete šta je uzrok, odnosno razlog te situacije, šta biste rekli.
Možda zato što je bio samo zamena, zapravo i ja sam bio zamena ovde.
Mislim da sam samo prevideo rupu.
Znači, niste pomislili nešto poput: „Pobogu, zašto se to dogodilo“?
Zapravo, ušao sam u prazan prostor.
Možda je razlog bilo osvetljenje, možda prosto nisam načinio odgovarajući broj koraka.
Znači, razmišljali ste o tome i analizirali situaciju.
Naravno, problem je bio takav zbog toga što nismo bili u standardnom timu.
Ja i moj kolega smo dobro koordinisani kada radimo ovde. Znamo gde da stavimo stopala i šta da radimo.
U početku niste bili u standardnom timu.
Da.
A osvetljenje je bilo kao i obično, kao što ste već naglasili?
Možda je bilo malo tamnije
ali po mom mišljenju, on ne dolazi ovde toliko često kao ostali…
Znači, nije upoznat sa prostorom…
: Sigurno
To su dva razloga koja smatrate najvažnijim.
Svakako.
Sigurno, da.
Zato što znamo gde da stanemo i šta da radimo.
Svim svojim ljudima pre svake smene kažem da budu pažljivi,
da vode računa o bezbednosti.
Koje specifične mere biste primenili da sprečite da ponovo dođe do takve situacije?
Rupa je bila otvorena.
Stoga, trebalo bi je pokriti mrežom ili nekom vrstom žice kako bi bila bezbedna za ljude…
Ukoliko neko padne, ne može da upadne u rupu.
? Isto
Da… a Vi, Ivane? Isto?
Ugaditi mrežu preko rupe.
Isto. Mreža i da se prilikom zamene mašine nosi lična zaštitna oprema: pojas i uže.
Onda, lična zaštitna oprema. A Vi, Michal?
Momci su to ukratko naveli.
Uglavnom da se tu postavi mreža, možda bolje osvetljenje.
Bolje osvetljenje, kažete?
Bolje osvetljenje, mreža i oprema.
Lična oprema.
I šta biste na kraju želeli da kažete kolegama, saradnicima?
Svi bi trebalo da nauče lekciju iz ovoga i da razgovaraju o tome.
Naš vodja smene nam svakog jutra govori: „Bezbednost, bezbednost.“
Ali to što on kaže je nešto drugačije od stvarnosti praktičnog radnog života..
Ako biste to morali da kažete u jednoj reči, kratkoj poruci, to bi bilo „Bezbednost na prvom mestu“??
Definitivno..
A Vi, Ivane?
Vodite računa 100% i znajte šta radite.
Pazite gde gazite.
A Vi, Michal?
Isto.
Budite pažljivi i imajte na umu da Vas neko čeka kod kuće.
Pazite gde gazite..
Koristi opremu lične zaštite
Popravka osvetljenja i redovno održavanje istog.
Main Findings of the Root Cause Analysis Investigation: Immediate Causes: 1) violation (by group) by removal of guards 2) guards not present 3) insufficient illumination 4) unprotected height.
System Causes: 1) Assessment of required skills or competency not effective 2) No training provided 3) Risk Analysis or tolerance not effective 4) Technical design not correct 5) Risk Assessment not effective
MEASURES TAKEN: 1) installation of net in to the hell hole 2) repair of the lighting and its regular maintenance 3) training of workers in their assigned tasks 4) notifying workers about the risks at workplace 5) personal protection equipment
Ništa nije tako važno da se to ne može učiniti bezbedno