Ta video zapis je last podjetja KNAUF INSULATION. Brez predhodnega pisnega soglasja je prepovedano vsako razmnoževanje.
Ta video zapis prikazuje osebna pričevanja štirih kolegov po njihovi neposredni vpletenosti v zelo resnem incidentu, ki bi se lahko končal z nesrečo s smrtnim izidom ...
Dobro jutro, gospodje. Mi lahko poveste, kaj se je zgodilo? Prosim vas za kratek opis situacije.
Bila je običajna nočna izmena. Proizvodnja je tekla običajno, in ko smo se namenili zamenjati centrifugo, se je zgodilo.
Sodelavec, ki se mu je (skoraj) pripetila nesreča, že pol leta ne dela več v tem oddelku.
Ali se redno dogaja, da nekdo iz drugega oddelka pride na to delovno območje?
Ne prav pogosto, v tem primeru pa je bilo to potrebno.
Naročil sem zamenjavo stroja.
Samo pomagal sem nadzorovati zamenjavo.
Stal sem najbližje njemu.
Morda en meter od njega.
Ko sem videl, kaj se je zgodilo, sem ga ujel z obema rokama, in ko so opazili tudi drugi, so prihiteli proti nama in potegnili smo ga ven.
Ali ste reagirali na vizualni ali slišni signal? Je bilo slišati kak zvok? Vidva, ki sta pritekla na kraj dogodka.
Dogodek sem videl, nisem bil prav daleč stran ...
...in ga dobesedno videl v odprtini.
Seveda sem takoj stekel k odprtini, in na vso srečo je zdržal.
Potem smo ga z Julom potegnila iz odprtine.
Situacija je bila sila neprijetna, vendar smo jo k sreči obvladali.
Še dva dni potem nisem mogel spati.
Torej niste mogli spati.
Seveda ne.
Tri ure kasneje mi je bilo jasno, kaj se je zgodilo.
Po tisti nočni izmeni nisem mogel spati.
To je opomin vsem skupaj in lekcija, da bomo v bodoče bolj previdni.
Kaj pa pred tem, če do incidenta ne bi prišlo, ali bi se zavedali stopnje nevarnosti situacije?
Pravzaprav ne.
Izvedli smo že nekatere preventivne ukrepe
da se o tem pogovarjamo na ta način, da se bomo iz tega vsi nekaj naučili in bomo v bodoče bolj previdni.
Imamo uveljavljen sistem, s katerim poskušamo doseči, da bi bilo na centrifugi čim manj zastojev, in da bi čim prej dokončati delo.
Zdaj smo bolj previdni.
Če bi bili vi odgovorni za poročanje o vzroku za nastali dogodek, kaj bi rekli?
Mogoče se je to zgodilo zato, ker je sodelavec le nadomeščal odsotnega kolega. Pravzaprav sem tudi jaz nadomeščal odsotnega sodelavca.
Mislim, da sem odprtino v jamo preprosto spregledal.
Potem niste pomislili, na primer »Moj bog, zakaj se je to zgodilo«?
Dejansko sem stopil v praznino.
Morda je bila kriva razsvetljava, morda sem naredil napačno število korakov.
Torej ste o dogodku razmišljali in analizirali situacijo.
Seveda, do dogodka je prišlo, ker nismo bili v običajni zasedbi.
S sodelavcem, ki je bil odsoten, sva dobro usklajena, kadar delava tukaj. Natanko veva, kam stopava in kaj morava narediti.
Sprva niste bili v običajni zasedbi.
Tako je.
Kaj pa razsvetljava, kot ste že omenili, je bila taka kot običajno?
morda je bilo nekoliko bolj temačno,
vendar po mojem mnenju, kolega sem ne prihaja tako pogosto kot drugi fantje ...
Torej območja ne pozna dobro …
Tako je.
To sta razloga, ki se vam zdita najpomembnejša?
Prav gotovo.
Da, seveda.
Ker vemo, kje moramo stati in kaj moramo storiti.
Pred vsako izmeno fantom povem, naj bodo previdni,
naj upoštevajo varnost.
Katere posebne varnostne ukrepe bi uvedli, da bi v bodoče preprečili ponovitev take situacije?
Luknja v jamo je bila odprta.
Torej bi morala biti pokrita z mrežo ali neke vrste žično mrežo, da bi bila varna za ljudi …
Če oseba pade, potem ne bi mogla pasti v jamo.
Tudi sam tako mislim
Da … kaj pa Ivan? Enako?
Namestitev mreže v odprtino nad jamo.
Zaščitna mreža in uporaba osebne zaščitne opreme: varnostnega pasu in vrvi v primeru zamenjave centrifuge.
Osebna zaščitna oprema, torej. Kaj pa Michal?
Fantje so povedali že vse.
V glavnem namestitev varnostne mreže, morda boljša razsvetljava.
Boljša razsvetljava, pravite?
Boljša razsvetljava, mreža in osebna zaščitna oprema.
Osebna zaščitna oprema.
Kaj pa bi za zaključek sporočili sodelavcem in kolegom?
Vsak bi se moral iz dogodka kaj naučiti in se o tem pogovarjati.
Naš predpostavljeni vsako jutro poudarja: “Varnost, varnost.”
Toda besede so eno, dejanske delovne razmere pa povsem nekaj drugega.
Če bi morali povedati na kratko, ali bi rekli “Varnost na prvem mestu”?
Prav gotovo.
Vedno bodi 100-odstotno osredotočen na svoje delo, da boš vedel, kaj delaš.
Pazi, kam stopaš.
Tudi sam tako mislim.
Bodi pozoren in ne pozabi, da te doma čakajo tvoji bližnji.
Pazi, kam stopaš.
Uporabljaj osebno zaščitno opremo.
Popravilo razsvetljave in njeno redno vzderževanje.
Glavni zaključki analize temeljnih vzrokov: Neposredni vzroki: 1) kršitev (s strani skupine) zaradi odstranitve zaščite 2) zaščita ni bila nameščena 3) nezadostna razsvetljava 4) nezavarovano mesto, kjer obstaja nevarnost padca v globino.
Sistemski vzroki: 1) Ocena zahtevanih spretnosti ali kompetence ni bila učinkovita 2) Usposabljanje ni bilo zagotovljeno 3) Analiza tveganja ali tolerance ni bila učinkovita 4) Tehnično načrtovanje ni bilo pravilno 5) Ocena tveganja ni bla učinkovita.
SPREJETI UKREPI: 1) Namestitev zaščitne mreže pod odprtino v jamo 2) popravilo razsvetljave in njeno redno vzdrževanje 3) usposabljanje delavcev za naloge, ki jih opravljajo 4) obveščanje delavev o nevarnostih na delovnem mestu 5) osebna zaščitna oprema
Nobeno delo ni tako pomembno, da bi opravičevalo neupoštevanje varnostnih pravil in postopkov.